Amélioration de la prise en compte des handicaps
survenant au cours de l’évolution des maladies chroniques
Circulaire DAS/RVAS/RV 1 n° 99-397 du 7 juillet 1999
Bulletin Officiel n° 99/30
Direction de l’action sociale
Sous-direction réadaptation, vieillesse et aide sociale
Bureau RV 1
AS 3 33 – 2003
NOR : MESA9930311C
(Texte non paru au Journal officiel)
Date d’application : immédiate.
Références :
Articles L. 821-1 et L. 821-2 du code de la sécurité sociale ;
Décret n° 93-1216 du 4 novembre 1993 relatif au guide
barème applicable pour l’attribution de divers avantages et prestations
aux personnes handicapées et modifiant le code de la famille et de
l’aide sociale, le code de la sécurité sociale (deuxième partie :
Décrets en Conseil d’État), le décret n° 77-1549 du
31 décembre 1977 et le décret n° 93-1217 du
4 novembre 1993 ;
Circulaire n° 93-36 B du
23 novembre 1993 d’application du décret n° 93-1216 du
4 novembre 1993 relative au guide barème pour l’évaluation
des déficiences et incapacités des personnes handicapées ;
Circulaire n° 97-574 du 25 août 1997 relative à
l’accélération des procédures d’attribution des avantages et
prestations sociales accordées aux adultes handicapés par les COTOREP,
pour les personnes atteintes par le VIH ou présentant une affection
évolutive grave.
Textes partiellement modifiés :
Circulaire n° 93-36 B du 23 novembre 1993 d’application
du décret n° 93-1216 du 4 novembre 1993 relative au guide barème
pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes
handicapées ;
Circulaire n° 97-574 du 25 août 1997
relative à l’accélération des procédures d’attribution des avantages et
prestations sociales accordées aux adultes handicapés par les COTOREP,
pour les personnes atteintes par le VIH ou présentant une affection
évolutive grave.
La ministre de l’emploi et de la
solidarité à Mesdames et Messieurs les préfets des régions et des
départements (direction régionale des affaires sanitaires et sociales
[pour attribution] ; direction départementale des affaires sanitaires
et sociales [pour attribution])
* * *
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Le comité de suivi et d’évaluation du guide barème pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées a été saisi de difficultés dans l’application de son chapitre VI relatif aux déficiences viscérales et générales.
En premier lieu, ces déficiences sont souvent associées et rendent en conséquence plus difficile l’évaluation globale de la situation de la personne.
En deuxième lieu, il est fréquemment souligné que les exemples cités dans la circulaire du 23 novembre 1993 ne sont plus d’actualité, les connaissances médicales et les traitements ayant évolué très rapidement dans certains domaines.
Enfin, il semble que les commissions apprécient de façon hétérogène sur le territoire la nécessité de prendre en compte les conséquences dans la vie quotidienne, y compris celles relatives aux traitements. Il est rappelé que leur impact sur la vie quotidienne doit être apprécié au-delà des déficiences constatables (et a fortiori du diagnostic), dans une approche très individualisée des situations des personnes concernées.
I. – L’évaluation globale du taux d’incapacité et les problèmes liés aux déficiences multiples
Pour le cas de déficiences associées se situant dans des chapitres différents du barème, il est rappelé que, sauf indication contraire dans le chapitre considéré, il ne convient pas d’additionner purement et simplement les pourcentages.
La première approche doit dans tous les cas rester globale, en respectant la méthodologie du guide barème (mode d’entrée par le type de déficience, prise en compte des incapacités et désavantages). Deux seuils sont déterminants pour l’attribution de prestations, pour les adultes comme les enfants. Ces seuils déterminent donc des fourchettes : les taux inférieurs à 50 %, les taux compris entre 50 et moins de 80 % et les taux égaux ou supérieurs à 80 %.
Les critères pour déterminer ces seuils restent les mêmes dans les différents chapitres du guide barème, bien qu’avec des variations de l’énoncé, quelles que soient les déficiences ou pathologies à l’origine du handicap :
- le critère principal à prendre en compte pour retenir le taux de 80 % est la « perte de l’autonomie pour la plupart des actes de la vie quotidienne ».
- l’attribution du taux de 50 % est basée sur l’existence de « troubles importants obligeant à des aménagements notables de la vie quotidienne limitée au logement ou à l’environnement immédiat » sans que pour autant l’autonomie « pour les actes élémentaires de la vie quotidienne » ne soit affectée (citations extraites de l’introduction du chapitre VI du guide barème).
Il peut être fait usage (en complément et non à la place de l’évaluation globale) de la « règle de Balthazar » aussi nommée « règle des capacités restantes » (se référer pour son application à la circulaire du 23 novembre 1993, I f). Cette méthode ne doit être utilisée qu’afin de valider, en cas de doute, l’appréciation obtenue par la méthode globale.
II. – Les exemples figurant dans le chapitre VI
Autant les principes énoncés dans l’introduction du chapitre VI restent totalement valables et applicables, autant certains exemples par pathologie qui sont cités dans les différentes sections de ce chapitre sont désormais totalement obsolètes compte tenu de l’évolution des pronostics, des stades des maladies et des traitements. C’est le cas en particulier du sida ou de l’hépatite C.
En effet, concernant l’atteinte à VIH, les stades décrits dans la section 6 ne correspondent plus à la réalité de la prise en charge actuelle de l’infection. De même à la section 3, la prise en charge de l’hépatite C comporte des traitements au long cours visant à maintenir et préserver la fonction hépatique et à prévenir la survenue des complications. Les conséquences et contraintes des traitements sont actuellement pour certains patients au premier plan de leurs difficultés et leur posent de nombreux problèmes dans la vie quotidienne, les paramètres biologiques étant éventuellement quasi normaux. Il n’y a donc plus lieu de tenir compte des exemples dépassés. Il convient au contraire de revenir, pour les cas où l’évolution de la prise en charge et des protocoles de soins a été rapide, à l’application des principes généraux rappelés en introduction du chapitre VI.
Ce point est valable non seulement pour ces deux exemples mais également pour des conséquences de cancers, de greffes, etc.
III. – Les conséquences dans la vie quotidienne des personnes
En dehors des incapacités issues de déficiences identifiables dans d’autres chapitres du barème, il est nécessaire de tenir compte, conformément à l’introduction du chapitre VI, des incapacités ou désavantages liés aux traitements eux-mêmes.
Ces difficultés ne sont pas, pour un même diagnostic et un même traitement, identiques d’une personne à l’autre. Il sera donc nécessaire de les évaluer de façon très individualisée et de s’informer auprès des équipes médicales ou pluridisciplinaires qui suivent ces patients pour les objectiver autant que faire se peut. Les certificats médicaux fournis à l’appui de ces demandes ne sont pas toujours remplis avec la précision souhaitable. Afin d’améliorer ce point, il sera judicieux, à l’occasion de demandes de renseignements complémentaires que vous serez amenés à faire, de sensibiliser les équipes soignantes à la nécessité de fournir tous les éléments nécessaires à une rapide instruction du dossier. Il vous est également possible d’amorcer avec les partenaires locaux (organismes de formation médicale continue, conseil de l’ordre, rencontres d’assistantes sociales...) une sensibilisation collective de nature à faciliter par la suite l’instruction des dossiers.
De plus, les traitements évoluant rapidement, il est nécessaire que les médecins des équipes techniques, amenés à donner des avis, puissent bénéficier dans ce domaine de toute l’information et la formation continue nécessaires. Il faudra donc favoriser leur accès à ces actions, qu’elles soient organisées par les universités, les organismes de formation médicale continue ou les dispositifs internes au ministère.
Par ailleurs, certaines manifestations telles la douleur ou l’asthénie - difficiles à objectiver - devront être l’objet d’une attention particulière :
- la douleur : il est prévu dans certaines sections du guide barème qu’elle majore arithmétiquement le taux d’incapacité. Dans les cas les plus lourds, il vous est loisible, dans le respect du guide barème, d’intégrer son retentissement pour évaluer le niveau des incapacités et des désavantages en tenant compte du fait qu’elle limite les possibilités de mener une vie normale et d’effectuer les actes de la vie quotidienne ;
- l’asthénie : elle est souvent liée aux traitements et peut être très variable dans le temps. Là encore, c’est son retentissement effectif en matière d’insertion sociale et professionnelle qui devra vous guider dans l’évaluation.
Il vous est rappelé que certaines modalités pratiques d’ordre général en matière d’information et de dialogue avec les demandeurs semblent de nature à éviter des malentendus et incompréhensions des décisions, tout particulièrement au regard des conséquences des maladies chroniques. Ainsi, à chaque fois que possible, il est recommandé que des membres de l’équipe technique puissent recevoir la personne pour laquelle sera proposée à la commission une décision de rejet, afin, d’une part, de s’assurer qu’aucun élément de la situation n’a échappé à l’analyse, d’autre part, d’expliquer la position de l’équipe technique et la proposition de rejet. S’agissant de conséquences de maladies chroniques, c’est le médecin qui sera amené le plus souvent à recevoir ces personnes. Dans le respect du secret médical, une motivation explicite des décisions (obligatoire au regard du droit des usagers) permet également d’améliorer la compréhension par les demandeurs des règles d’attribution des prestations. Il conviendra, tout en se gardant d’indiquer des taux d’une précision injustifiée au regard du guide barème, d’éviter les notifications du type « taux compris entre 50 et 79 % » souvent mal interprétées en cas de rejet. Seule la détermination du taux peut être justifiée directement par l’application du guide barème. Les motivations portant sur les autres conditions d’attribution doivent en outre être mentionnées (comme par exemple, en cas de taux compris entre 50 et 79 %, la non-reconnaissance de l’impossibilité de se procurer un emploi).
Le traitement de ces dossiers devra s’effectuer dans les meilleurs délais. A cet égard, la circulaire n° 97-574 du 25 août 1997 relative à l’accélération des procédures d’attribution des avantages et prestations sociales accordées aux adultes handicapés par les COTOREP, pour les personnes atteintes par le VIH ou présentant une affection évolutive grave, et les instructions qui la précèdent restent d’actualité. Ces instructions doivent s’appliquer pour toutes les pathologies dont l’évolutivité importante le nécessite.
Cependant, l’évolutivité des pathologies chroniques n’est pas constamment synonyme d’aggravation, et des améliorations de l’état de santé de la personne peuvent vous amener à réviser à la baisse le taux ou les prestations accordées. Il convient alors, notamment en cas de taux devenant inférieur à 80 % et devant une demande d’AAH au titre de l’article L. 821-2 du code de la sécurité sociale, de bien évaluer les conséquences des décisions et d’examiner, en lien entre les deux sections, les possibilités concrètes de retour à l’emploi. Pendant la période transitoire d’accompagnement de la personne dans cette recherche, tous les moyens doivent être utilisés pour favoriser l’insertion en s’appuyant sur les dispositifs existants, qu’ils soient spécifiques ou de droit commun.
Il vous est rappelé à cet égard qu’il est possible d’attribuer simultanément une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé et une AAH au titre de l’article L. 821-2 dans la mesure où cette décision est de nature à favoriser la mise en oeuvre d’actions visant à la réinsertion professionnelle. Il est évident que ces décisions doivent faire l’objet d’une réévaluation rapide.
Pour toute difficulté dans l’application des présentes instructions, vous pouvez saisir le secrétariat du comité de suivi et d’évaluation du guide barème, qui est assuré par la sous-direction de la réadaptation, de la vieillesse et de l’aide sociale.
Je vous demande de bien vouloir adresser un exemplaire de la présente circulaire au président du conseil général, au directeur régional du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle, au directeur départemental du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle, à l’inspecteur d’académie, ainsi qu’aux secrétariats du tribunal du contentieux de l’incapacité, de la CDES et de la COTOREP.
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