Mise en place de la sectorisation psychiatrique infanto-juvénile
Circulaire DGS/892/MS 1 du 9 mai 1974
Bulletin Officiel de la Santé et de la Sécurité Sociale n° 30 du 21 juillet 1974
Circulaire adressée aux préfets régionaux ; aux médecins inspecteurs régionaux de la santé ; aux chefs régionaux de l’action sanitaire et sociale ; aux préfets; aux directeurs de l’action sanitaire et sociale et aux médecins inspecteurs départementaux de la santé.
* * *
*
La circulaire n° 443 du 16 mars 1972 a très explicitement défini les buts et les moyens de la sectorisation en psychiatrie infantile.
Sans revenir sur les termes ni l’esprit du texte en question je rappelle que le dispositif en la matière, tant préventif que curatif a pour bases essentielles :
- des actions très précoces, menées de façon coordonnée, constamment adaptées à l’évolution des troubles en cause ;
- la concertation permanente des techniciens, responsables à divers titres d’enfants et d’adolescents mentalement handicapés ou inadaptés ;
- la complémentarité des actions et des institutions dans une prise en charge globale et optimale.
Cependant, alors qu’un certain nombre d’intersecteurs ont été mis en place, je constate la persistance de problèmes locaux souvent liés à des situations de fait, difficiles à redresser.
C’est pourquoi il m’apparaît nécessaire de vous préciser les orientations à prendre et la politique sanitaire à poursuivre dans le domaine considéré.
1° Les catégories nosographiques utilisées dans les classifications usuelles ne rendent pas compte du dynamisme évolutif des organisations pathologiques de l’enfant. Elles ne sauraient conduire à ce qu’en enfant donné soit placé de façon irrémédiable dans une catégorie immuable. Bien au contraire les moyens mis à la disposition des équipes de santé mentale doivent permettre un dépistage précoce et une thérapie intensive d’où découleront des modifications suffisantes du tableau clinique qui permettront souvent le classement de l’enfant dans une catégorie différente ou le retour pur et simple à la morale.
2° La nature et la forme de l’équipement en lits hospitaliers sont actuellement difficiles à fixer avec précision compte tenu des écarts marqués selon les régions dans le mode d’exercice. Néanmoins, les directives suivantes peuvent être retenues :
- dans les départements où équipement de psychiatrie infanto-juvénile programmé et financé à reçu l’agrément des équipes de psychiatrie infantile, il importe d’en hâter la mise en place ;
- dans tous les cas il y nécessité de créer ou de conserver des moyens d’hospitalisation, localisés de façon valable. Le nombre restreint de lits nécessaires aux soins doit en faciliter l’implantation en zone urbaine. Quand le service est situé dans le cadre d’un centre hospitalier ou d’un hôpital spécialisé en psychiatrie, il doit conserver une autonomie d’accès et des espaces suffisants pour l’évolution des enfants.
- dans les zones où aucun équipement n’a été programmé il importe de réaliser rapidement une première tranche restreinte de 20 à 25 lits même si l’on trace d’emblée l’esquisse d’une organisation plus étoffée. Il importe ici de rappeler qu’une priorité doit être accordée à une meilleure utilisation des places existantes, dans les établissements médico-éducatifs en médico-professionnels: la limite entre les structures dites de l’enfance inadaptée et les structures thérapeutiques à vocation sanitaire devant se préciser progressivement en vue d’une nécessaire complémentarité. En même temps, une priorité absolue doit être accordée à la mise en place des établissements de secteur, fonctionnant en externat.
- le modèle de fonctionnement doit être constitué par des établissements de bonne qualité, disposant d’un encadrement valable et de moyens thérapeutiques suffisants. Trop de services psychiatriques pour enfants restent encore conçus comme des garderies sans moyens d’action réelle.
- Les commissions régionales d’hospitalisation devront veiller à ce que tous les établissements ou services en projet soient réellement indispensables à la sectorisation et à ce qu’ils soient effectivement intégrés dans ce dispositif qui tend à réaliser un système cohérent sans double emploi ni carence.
3° L’accent doit être mis, dans le fonctionnement des structures de santé mentale dévolues à l’enfance, sur les critères fonctionnels qui conduisent par exemple à mettre un plus grand nombre d’agents spécialisés dans les unités de vie réservées aux enfants les plus jeunes: cette question se trouve actuellement à l’étude. Une meilleure qualification et une formation en cours d’emploi du personnel paraissent indispensables.
4° L’âge limite des enfants pris en charge par les équipes de pédo-psychiatrie doit être apprécié avec souplesse. La limite réglementaire de seize ans ne doit pas constituer un obstacle à ce que des enfants plus jeunes soient reçus dans des structures dévolues aux adultes et surtout à ce qu’au-delà de l’âge de seize ans les adolescents soient encore traités par les équipes de psychiatrie infantile. L’avis technique des médecins responsables doit ici prévaloir sur toute autre considération. En ce domaine comme en d’autres, la décision sera prise par accord mutuel entre l’équipe de psychiatrie infantile et l’équipe de psychiatrie générale concernée.
5° J’attire tout particulièrement votre attention sur l’importance croissante du nombre des inadaptations graves observées actuellement chez les adolescents et notamment chez les jeunes privés de soutien familial auquel des organismes sont obligés de se substituer.
Pour la prise en charge de ces jeunes adultes en équilibre instable, risquant à tout moment de verser dans la pathologie mentale ou la délinquance (ou même les deux, ce dernier versant pouvant être l’expression de troubles mentaux méconnus) la création de foyers spécialisés et de clubs de prévention représente une première urgence dans la plupart des cas.
Cependant, il s’agit en l’occurrence d’une solution tardive qui constitue en fait un palliatif «a posteriori» dont l’efficacité reste très aléatoire.
À l’évidence une prévention vigilante, en liaison avec les équipes de secteur, doit s’instaurer plus précocement vis-à-vis des enfants qui, par suite d’une carence socio-familiale notoire, représentent une population à haut risque.
6° Une collaboration étroite s’est déjà établie en diverses régions entre l’école et les équipes de santé mentale ; il convient de la poursuivre mais aussi de développer de façon prioritaire la collaboration avec les pédiatres, les généticiens (services de P.M.I., crèches, service de pédiatrie, pédiatres ou omnipraticiens d’exercice privé, etc.) et avec le service de santé scolaire.
7° Les centres médico-psycho-pédagogiques et prochainement les centres d’action médico-sociale précoce devront être associés de la façon la plus étroite au dispositif de secteur. On doit étudier également à bref délai, les modalités d’articulation même partielle des établissements médico-éducatifs. Ils devront notamment figurer dans les avenants de la convention de secteur.
8° Les locaux de consultation apparaissent parfois insuffisants, non seulement par leur équipement mais par leur nombre. Il importe de favoriser le développement d’antennes à partir d’une consultation d’hygiène mentale par exemple, de manière à ce que la population trouve à proximité les moyens nécessaires pour un bilan ou une cure ambulatoire. À ce propos on rappelle qu’un dispensaire d’hygiène mentale peut prendre place dans le cadre d’un centre hospitalier ou d’un hôpital local ou d’un hôpital spécialisé en psychiatrie.
9° Dans ce domaine également, les conseils de santé mentale de secteur doivent jouer un rôle essentiel pour la coordination, l’information, l’étude des besoins, le choix des objectifs prioritaires. On évitera ainsi la mise en place de structures condamnées par les précédentes circulaires (par exemple la création d’établissements pour arriérés profonds comptant plusieurs centaines de pensionnaires ou encore celle d’établissements médicoéducatifs à recrutement régional ou national, etc.).
En ce qui concerne lesdits conseils de santé mentale ainsi que certaines dispositions d’ordre général, je vous serais très obligé de vous référer à ma circulaire n° 891 en date du 9 mai 1974.
Ont été publiées au bulletin juridique :
- N° 17-1972 les circulaires des 14 et 16 mars 1972 (J.O. du 21 avril 1972) sous la rubrique 7.4.
- N° 11-1974 les circulaires du 12 décembre 1972 et 15 janvier 1974 (B.O.S.P. – Fascicule n° 6/74) sous la présente rubrique.
Circulaires complétées :
- circulaire DGS/431/MS 1 du 14 mars 1972.
- circulaire DGS/443/MS 1 du 16 mars 1972.
- circulaire DGS/2030/MS 1 du 12 décembre 1972.
- circulaire DGS/1262/MS 1 du 6 juillet 1973.
- circulaire DGS/78/MS 1 du 15 janvier 1974.
- circulaire DGS/891/MS 1 du 9 mai 1974.
Direction générale de la santé Sous-direction de la protection sanitaire
* * *
*
