Des soins psychiques sans prendre soin : remède ou poison ?
Un texte de Jean-Louis Tourvieille
pédopsychiatre, membre de propsi74
Ce texte a d’abord été publié sur le site Les difficultés d’ordre psychique confrontent les personnes qui en sont atteintes et leur entourage à des souffrances importantes. Et il est souvent bien difficile de s’y retrouver dans les soins qui sont proposés. L’évolution de notre société complique encore un peu plus la recherche de l’aide appropriée : sous plusieurs aspects, se sont développées des façons de voir le soin qui posent question. Ce sont des soins (cure) qui ne prennent pas soin (without care) de la personne dans les différents aspects qui font sa singularité. Comme on le dit couramment, on se sent alors plus considéré comme un numéro que comme une personne. Essayons d’y voir un peu plus clair en repérant ce qui peut brouiller notre perspicacité dans la mise en place des soins.
Il existe aujourd’hui des façons d’envisager le soin psychique qui pervertissent ce soin en le mettant au service d’autres causes : au service de la commercialisation des médicaments, au service de la sécurité publique, au service de la gestion des hôpitaux, au service aussi d’une tendance réductionniste.
Le point commun qui fait problème dans cette instrumentalisation du soin, c’est que cela porte atteinte à un fondement de ce qui fait notre humanité : à savoir la prise en compte de notre parole. C’est à dire que ces démarches se passent de ce que nous aurions à dire de nous-mêmes, de notre histoire, alors que pourtant nos souffrances psychiques ont à voir avec nos expériences passées, nos traumatismes, et aussi avec ce qui nous a été transmis par les autres.
Il est donc utile d’être averti sur ces dérives afin d’être à même de choisir comment se faire soigner en connaissance de cause.
Je vais donc aborder successivement :
1/ La question des médicaments dans le soin psychique,
2/ Le mouvement sécuritaire qui tend à se développer au détriment du soin,
3/ L’arrivée d’un management tayloriste dans les hôpitaux,
4/ Les thérapies désubjectivantes, c’est-à-dire celles qui négligent de nous considérer comme des sujets de parole.
1/ Médicaments et soins psychiques
Les médicaments qui agissent sur nos états psychiques d’angoisse ou de dépression, ou d’agitation débordante, ou encore d’insomnie sont précieux pour nous apporter un apaisement. Il n’est donc pas question de les dénigrer si on en fait un usage modéré.
Il est bien connu qu’ils n’agissent pas sur les causes de nos états de malaise, mais seulement sur leurs conséquences. C’est déjà important, car, lorsqu’on a trouvé un apaisement, on est mieux en mesure de restaurer des relations de bonne qualité avec les autres et de retrouver un intérêt à ses activités.
Mais cela ne justifie pas de mettre de côté le travail sur les causes, ce qui dans bon nombre de situations permettrait de se passer peu à peu du médicament. Et pourtant, beaucoup de personnes ont des soins réduits à la prise de médicaments. Cela peut être leur choix et c’est à respecter. Il faut reconnaître que cela demande moins d’effort de prendre des pilules que de se pencher sur les questions douloureuses de notre vie. Mais notre vie psychique ne se réduit pas à des actions biologiques : nous sommes aussi faits de notre vie psychologique et des liens avec notre entourage, avec notre société.
Si nous sommes accros des médicaments, il convient de repérer comment les laboratoires influencent notre consommation.
Nous sommes redevables aux laboratoires de nous apporter des soulagements vraiment précieux pour nos maux. Nous ne devons pas pour autant nous laisser berner par leur démarche de marketing.
Or voilà une histoire qui commence aux États-Unis au milieu du XXe siècle : avec l’aide de médecins payés par les laboratoires, une nouvelle classification des maladies mentales a été mise au point et mise à jour progressivement. La méthode utilisée s’est démarquée des démarches cliniques précédentes en associant observation des signes visibles, c’est-à-dire les symptômes de la maladie, d’une part et management d’autre part. Du management, on a retenu les concepts de simplification, d’objectivation, d’interchangeabilité, de standardisation et de globalisation.
Donc, on a redéfini des maladies par regroupements de symptômes. Un double objectif était visé : instaurer des maladies objectivables pour que les assurances puissent vérifier ce qu’elles remboursent et faire correspondre des maladies à des médicaments existants sur le marché.
Cette classification, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual), a eu un succès mondial, d’abord en raison de son apparente simplicité : tout d’un coup, tout le monde pouvait faire un diagnostic psychiatrique simplement en lisant le manuel. Et puis, quelle satisfaction et quel soulagement de pouvoir mettre un nom sur ce qu’on ne comprend pas : « hyperactivité, bipolaire, Asperger, dyspraxie, etc. » ! Mais ce sont des mots creux faute de prendre en compte ce qu’il y a à l’intérieur de nous et ces mots creux nous donnent l’illusion de savoir.
Car un gros problème a été mis de côté : le choix a été fait de s’en tenir aux signes visibles de la maladie et d’opérer un glissement dans le langage en remplaçant le mot symptôme par le mot trouble. C’est-à-dire que, de cette manière, on a appelé trouble en soi des manifestations qui sont de fait superficielles. Mais pour avoir un soin de qualité, il faut aussi se préoccuper de ce qui n’est pas visible.
En médecine, on sait que le symptôme, c’est la partie émergée de l’iceberg : je peux voir la fièvre mais pas ce qui la provoque. Dois-je me contenter de soigner la fièvre et non pas ce qui la provoque ? En psychopathologie, les symptômes sont aussi des manifestations qui peuvent être dues à des souffrances qu’on ne voit pas : par exemple une conduite agressive peut être due à un état dépressif et c’est ce dernier qu’il conviendrait de soigner.
Et puis, il y a un autre piège : si un médicament agit sur mon trouble, ne serait-ce pas la preuve que mon mal est biologique ? Eh bien non.
Il y aujourd’hui un mythe qui a la vie dure : l’hyperactivité serait une maladie biologique. La preuve, pense-t-on, c’est qu’un médicament la réduit. Effectivement, il agit en inhibant la motricité. Mais on oublie que la capacité à se concentrer sur une activité dépend de bien d’autres facteurs que l’inhibition de la motricité : par exemple du désir suscité par un autre qui fait découvrir cette activité, du plaisir qu’on éprouve ou pas en l’exécutant, de la tolérance aux frustrations face aux difficultés auxquelles elle confronte, de l’anticipation de ce qu’on peut en attendre, etc. Si des facteurs biologiques peuvent en être la cause, ils sont minoritaires par rapport aux facteurs psychologiques et mêmes sociétaux, etc. L’hyperactivité n’est pas un trouble en soi, mais un symptôme qui peut-être dû à des angoisses, à de la dépression, à un environnement trop contraignant, ou même à une vision nouvelle de l’enfant qui serait censé rester tranquille dans un environnement excitant.
En employant le mot « trouble », on pousse à la médicalisation de problèmes ou de difficultés et on incite à la consommation médicamenteuse. En somme, on réduit l’homme à sa dimension biologique. Et, plus ennuyeux encore, on tend à laisser croire qu’on serait atteint d’un handicap qui serait figé, alors que le travail relationnel peut aider à surmonter favorablement les difficultés.
Le signe visible est d’abord un symptôme, c’est-à-dire pas forcément un trouble. Et le symptôme n’est pas forcément un déficit, ni forcément un handicap, il est parfois la moins mauvaise solution trouvée inconsciemment par le patient en fonction de sa situation singulière qui n’est pas interchangeable : trois exemples.
1/ La fièvre est un mécanisme de défense contre les microbes : il faut donc trouver ce qui la cause avant de la supprimer.
2/ La capacité à se déprimer face aux situations de séparation rend plus fort. À défaut de cela, nous pourrions construire un délire, croire que le disparu est toujours là. Et parfois, il faut respecter le délire si on ne veut pas aggraver l’état du patient.
3/ Si l’environnement éducatif de l’enfant est pathogène, il vaut mieux pour lui qu’il réduise ses capacités de s’attacher à son entourage. S’il est confronté à des abandons successifs, il vaut mieux qu’il soit moins affectif.
En somme le symptôme a en général une fonction et le supprimer sans avoir mesuré cela peut aggraver le problème.
Enfin, le symptôme peut être une conduite qui s’adresse inconsciemment à l’autre : en parlant de trouble, on évacue la dimension relationnelle avec les autres.
Or nous vivons une époque où, bien souvent, l’autre est évacué. On dira qu’on est stressé par son travail et non pas qu’on est culpabilisé d’avoir dû tromper un client, ou laisser tomber un collègue qui a eu des ennuis avec la hiérarchie. Mais, de plus en plus, l’autre revient par le biais de la peur que nous avons de lui.
2/ Le mouvement sécuritaire ou la nuit sécuritaire, selon le point de vue où on se place
La particularité de certaines pathologies psychiques est de faire perdre au patient des capacités de jugement sur les dangers que l’on court soi-même ou sur ceux qu’on fait courir aux autres. C’est la raison pour laquelle on est obligé de recourir au soin sous contrainte dans certains cas.
Or nos sociétés occidentales évoluent vers une demande de sécurité qui tend vers le risque zéro. La conséquence de cette attitude, c’est la tendance à englober de plus en plus de patients dans la catégorie des dangereux et cela au-delà de toute rationalité. Rappelons que 97% des agressions sont commises par des personnes non considérées comme malades mentales et que les malades potentiellement dangereux représentent moins de 5% des malades psychiques.
Par contre des politiques tentent de renforcer leur autorité par une politique de la peur et la confusion entre délinquance et maladie mentale.
De ce fait, la psychiatrie se retrouve utilisée pour mettre en place des mesures de sécurité publique qui nuisent aux soins : c’est ainsi que se multiplient des mesures légales qui conduisent à une accentuation de l’enfermement dans les hôpitaux psychiatriques avec autorisation de sortie non pas du médecin, mais du préfet ou bien encore du juge lorsqu’il sera possible de lui démontrer que la mesure est excessive.
Et, puis tout récemment, un nouveau pas très important vient d’être franchi en France, dans ces mesures sécuritaires : la loi du 5 juillet 2011 permet d’imposer des soins, notamment par injection de neuroleptiques, à domicile. Et en cas de refus, le directeur de l’hôpital psychiatrique doit faire réhospitaliser la personne. La totalité des syndicats de psychiatres, l’association qui représente les patients, et une partie des associations qui représentent les familles s’y sont opposées : comment avoir confiance dans son médecin s’il participe à la gestion de l’ordre public et peut vous imposer, en fonction de son appréciation arbitraire ou de son souci de prévenir tout risque, des injections de médicament que vous ne voulez pas ? La police sanitaire ne peut que susciter de la défiance. Les écarts de conduite pourront désormais amener à être enfermé chez soi et « traité ».
Cette police des comportements a un allié dans la classification DSM citée plus haut : en effet, cette classification, au fil des révisions successives a augmenté le nombre de maladies : en 20 ans, on est passé de 100 maladies à 300. Et la révision en préparation en ajoutera encore de nombreuses : dans un souci de zèle inquiétant, on fera entrer des catégories où la maladie n’est pas encore déclarée afin d’agir préventivement avec des médicaments. Et on ajoutera des normes encore plus strictes pour distinguer ceux qui sortent d’une normalité conçue par ces experts : par exemple l’hypersexualité ou l’hyposexualité, ou encore la timidité, qui sera considérée comme une maladie appelée phobie sociale.
Mais ne peut-on pas voir que des soignants transformés en experts ès normes des comportements humains ne seront plus là pour écouter et respecter l’essence même de la vie qu’est la créativité ? « L’art d’inventer l’existence » (Stéphane Pawloff) suppose une créativité hors norme. Le conformisme étouffe le vivant.
Alors que faire ? Ne pas accepter d’être classé de cette façon, donc voir des thérapeutes qui prennent le temps de vous écouter et, si possible, qui démontrent qu’ils se démarquent des vrais métiers de l’ordre public, à savoir la police et la gendarmerie.
Si, malgré tout, vous vous retrouvez à l’hôpital, voilà ce que vous risquez de rencontrer :
3/ Le management tayloriste à l’hôpital
Une nouvelle conception de la gestion dans les hôpitaux fait fureur depuis la nouvelle loi qui a instauré un seul patron, le directeur, un gestionnaire donc, qui peut imposer ses méthodes, lesquelles ne s’avèrent, bien souvent, pas compatibles avec une médecine qui écoute la personne.
En effet, les infirmières se retrouvent à devoir exécuter des tâches ciblées, à remplir des grilles sur les patients où il est question de déficit, d’incapacité, d’altération, de stratégies inappropriées. C’est-à-dire qu’on ne considère pas que le symptôme puisse avoir un sens.
Dans cette conception du soin, que l’on peut qualifier de gestionnaire, l’histoire de la personne n’est pas prise en compte. Il y a des troubles cibles à éradiquer sans prendre en considération la psychopathologie. Des unités de soin hospitalières se voient affublées de noms qui n’ont rien à voir avec la médecine : exemple, après l’unité pour perturbateurs (appelée « Unité de Soins Intensifs en Psychiatrie »), un hôpital a eu pour projet de créer une unité qu’il a nommé pour « patients inadéquats », tout en prétendant à la bientraitance, c’est-à-dire sans voir la cruauté de l’emploi de tels termes.
Et les soignants doivent être interchangeables pour être remplaçables facilement. Donc les liens entre un patient et un soignant peuvent être rompus sans que cela soit considéré comme un problème. En effet, selon le crédo de ce management, la mobilité du personnel est une source de motivation et de progrès. Il s’agit d’une application à l’hôpital d’un modèle issu de l’industrie dans l’espoir d’augmenter la productivité de ceux qu’on appelle désormais les « producteurs de soins ».
L’ennui, c’est que le soin psychique suppose et le respect des liens relationnels et du temps. Du temps pour s’exprimer et du temps dans la durée pour créer un lien de confiance. Les vrais changements psychiques prennent du temps.
Que faire ? Savoir que vous pourrez attendre d’un soin une véritable aide, si on prend soin de prendre du temps avec vous. Il ne faut pas négliger le fait que, si les soignants de l’hôpital se trouvent contraints par les méthodes de gestion, ils ont, pour la plupart, le désir de prendre soin de leurs patients.
Mais il n’y a pas que le temps disponible qui compte, il y a aussi la nécessité de ne pas se trouver réduit à des comportements ou des fonctionnements.
4/ Les thérapies désubjectivantes : l’humain est-il réductible à une machinerie ?
Si certaines conceptions du soin réduisent l’humain à la seule dimension biologique, d’autres ne considèrent que le comportement sans se préoccuper de ce qu’il signifie pour nous. D’autres encore ne considèrent que les fonctionnements de la machine que nous sommes. C’est ainsi qu’on parle des dyspraxies, des dysphasies, des dyslexies, des dysorthographies, etc.
Il n’est pas faux de dire que nous avons du mal à réaliser certaine tâches. Mais un vrai diagnostic ne consiste pas à ne prendre en considération qu’un seul aspect.
Prenons l’exemple d’un retard de développement du langage :
Le raisonnement qui consisterait à se préoccuper seulement de compenser ce handicap conduirait à prescrire d’emblée une éducation du langage. Mais si l’on s’en tient là, le résultat attendu risque fort de ne pas être au rendez-vous. Ce symptôme nécessite de rechercher en amont ce qui peut en être la cause : il convient d’explorer les facteurs somatiques, psychologiques et contextuels.
Sur le plan organique, par exemple, l’absence de surdité doit être vérifiée.
Et puis les facteurs psychiques doivent être recherchés : l’enfant a-t-il envie de s’adresser à l’autre, où en est la construction de sa pensée, aime-t-il jouer avec les sons, accède-t-il au début de la symbolisation ou bien reste-t-il replié sur le perceptif du fait de ses angoisses ? Voilà une série de questions à se poser pour soigner le retard d’acquisition du langage.
Et il en est d’autres, celles sur les facteurs intersubjectifs entre l’enfant et sa famille : est-ce que le plaisir de jouer avec l’autre a pu se développer dans une relation d’adaptation à l’enfant ? Ou encore, y a-t-il eu des traumatismes familiaux, sources de honte ou de culpabilité, ayant un effet inhibiteur dans la transmission du plaisir à parler ? Comment cela se passe-t-il dans le lieu où il est scolarisé ? Et encore, quels sont les effets de la culture, de l’usage de la parole dans l’entourage de l’enfant ?
Dans cet exemple, il est facile de voir ce que serait le soin qui s’en tiendrait à une rééducation du langage sans rien savoir sur les facteurs en jeu.
La question est la même en ce qui concerne les comportements humains. En tant qu’êtres humains, nous sommes nécessairement référés au langage, y compris dans nos comportements. Nos comportements sont liés à nos représentations conscientes ou inconscientes. Et, souvent, ils ont une valeur de langage et s’adressent à l’autre.
Conclusion
Alors quelles sont nos possibilités d’agir ? Nous serons plus forts en agissant collectivement plutôt qu’individuellement.
Face à un monde qui tend à promouvoir l’isolement et qui tend à ignorer l’autre, nous pouvons réagir en participant à des groupes de travail sur son métier, des groupes pour agir, des groupes pour penser, ressentir, discuter.
Nous possédons un grand pouvoir qui est celui du langage.
Prêtons attention aux mots car ils façonnent notre pensée. De multiples groupes d’intérêts cherchent à agir sur nos pensées par les mots : vérifions qu’ils correspondent vraiment à la réalité et, si nécessaire, traduisons-les. Ce qu’on appelle « trouble » ne l’est pas toujours.
Face au monde froid des experts évaluateurs qui ne se basent que sur l’apparence, renforçons le monde sensible (Guillaume Leblanc), en nous rendant disponibles à l’écoute de l’autre, de ses sensibilités, de ses souffrances et plaisirs. Chacun à son niveau, individuellement et collectivement, peut rendre la vie plus chaleureuse et la ré-enchanter par sa créativité à partir de ce qui fait notre humanité. Prendre soin de notre santé, c’est être attentif à ce que nous sommes, à notre histoire, à notre héritage familial, à nos relations avec les autres, à nos rêves, à nos souvenirs, à nos expériences, à nos traumatismes, à nos désirs.
Jean-Louis Tourvieille
16 avril 2011 – Mise à jour de septembre 2011
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