Fonctionnement général et financement
des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques

 

Circulaire n° 35 bis SS du 16 avril 1964

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Préambule

Le souci de la santé mentale de la population exige la mise en place de dispositifs propres à assurer la prophylaxie, le dépistage, le diagnostic et le traitement de certains troubles neuro-psychiques et troubles du comportement qui compromettent franchement l’adaptation de l’individu au milieu qui l’environne, ou, s’il s’agit d’un enfant, ses chances de bonne insertion dans l’entourage familial, professionnel et social.

Le cas des enfants est, en effet, particulier car les difficultés, même bénignes, qu’ils rencontrent sont susceptibles en s’aggravant de provoquer à l’âge adulte des comportements véri­tablement délictuels ou pathologiques.

En outre, l’efficacité du dépistage et du traitement dépend de sa précocité, par conséquent, de la mise à la disposition des jeunes et de leurs parents d’organismes spécialisés animés par un personnel particulièrement informé des troubles de l’enfance et de l’adolescence.

Tel est l’objet des centres médico-psycho-pédagogiques dont l’activité est double : au dépistage des troubles assurés par les centres, comme par les dispensaires d’hygiène mentale, s’ajoute la mise en œuvre de soins et de traitements appropriés.

Des centres de cette nature fonctionnent depuis plusieurs années dans maintes régions de la France et leur utilité ainsi que la spécificité de leur vocation s’affirment toujours davantage.

Leur régime financier n’est cependant pas uniformément fixé et offre des difficultés qui gênent leur développement et la création de nouveaux centres.

Il importait, pour remédier à cette situation, de prévoir un régime financier plus rationnel et de définir, d’une façon précise les organismes qui pourraient en bénéficier. C’est l’objet du décret du 18 février 1963 et des présentes instructions.

La double activité, des centres, entraîne en effet deux modes de financement distincts, sans préjudice bien entendu des apports d’une autre origine, sous forme par exemple de personnels, mis à la disposition des centres par le ministère de l’Éducation nationale. Le double financement s’explique ainsi :

Les tâches de dépistage impliquent l’intégration des centres dans le service départemental d’hygiène mentale, dont la vocation est plus générale ; l’activité thérapeutique des centres est de nature à permettre le jeu des prises en charge financières dans les conditions du droit commun.

Seuls les centres liés par convention avec le service départemental d’hygiène mentale pourront bénéficier d’une prise en charge de leur activité de « consultations » par le département. Et seuls, les centres agréés par les commissions régionales d’agrément des établissements privés de cure et de prévention d’une part, et conventionnés au titre de l’aide médicale d’autre part, bénéficieront de remboursements au titre de l’assurance maladie ou de l’aide médicale.

Le fonctionnement et le financement des centres seront successivement étudiés.

 

I. Fonctionnement général des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques

Les centres assurent le dépistage des enfants et des adolescents dont l’inadaptation est liée à des troubles neuro-psychiques, ou à des troubles du comportement.

Sitôt le diagnostic posé, les centres permettent la mise en œuvre sur des enfants, inadaptés ou en voie d’inadaptation seulement, de thérapeutiques médicales, et de rééducations médico-psychologique, psycho-thérapeutique, ou psycho-pédagogique sous autorité médicale.

Les problèmes de l’admission des enfants et des normes d’organisation doivent être examinés successivement.

A) Admission des enfants

L’activité de dépistage des centres est coordonnée avec celle des dispensaires d’hygiène mentale proprement dits, d’une part pour éviter tout double emploi, d’autre part pour assurer une meilleure efficacité du dispositif mis en place.

Les centres médico-psycho-pédagogiques jouent en principe le rôle de dispensaires « secondaires », par opposition aux dispensaires d’hygiène mentale, qui servent de consultations « primaires », et reçoivent, sans tri préalable, n’importe quel enfant inadapté de leur secteur. Le renvoi du cas, du dispensaire au centre, s’effectue chaque fois que le dispensaire ordinaire souhaite pour un mineur des investigations, soit complémentaires, soit d’un type particulier, qui sont autant de préalables à la mise en œuvre à la mise en œuvre d’un traitement approprié.

Toutefois, l’absence dispensaire d’hygiène mentale dans une circonscription déterminée, peut amener un centre à être saisi le premier du cas d’enfants manifestant un trouble de l’adaptation familiale ou scolaire. Le centre joue alors le rôle de dispensaire primaire. Il est agréé comme tel, il doit être conventionné à cet effet (cf. le 2ème alinéa de l’article I du projet de contrat).

Il peut arriver également qu’un enfant soit adressé directement au centre par l’intermédiaire du médecin scolaire, ou de la commission médico-pédagogique créée dans le cadre de l’enseignement primaire, ou du psychologue scolaire attaché à un établissement.

En dehors de ce cas, il peut arriver qu’un juge des enfants adresse directement un enfant au centre ; il conviendra alors de rechercher si le sujet a déjà été examiné par une consultation d’hygiène mentale, et d’établir, le cas échéant, une liaison avec cet organisme.

Que l’intervention du centre se fasse au premier ou au second degré, il faut que dans tous les cas, le centre soit habilité à traiter l’enfant dans son milieu familial et scolaire. si un entretien est nécessaire avec une ou plusieurs personnes de l’entourage de l’enfant, cet entretien fait partie des soins donnés à l’enfant, sans qu’il soit nécessaire de prévoir une rémunération spéciale du membre de l’équipe du centre qui s’en charge.

B) Normes d’organisation et de fonctionnement

Les conditions techniques d’agrément des centres médico-psycho-pédagogiques de cure ambulatoire ont été définies par le décret n° 63-146 du 18 février 1963, (annexe XXXII du décret du 9 avril 1956). Les mêmes normes de locaux, de matériel et de personnel seront exigibles pour que le centre puisse passer convention avec le service départemental d’hygiène mentale, et le service d’aide médicale, dont les prises en charge seront explicitées ci-dessous.

L’annexe XXXII appelle sur certains points les précisions suivantes :

Art. 12. – Le terme de médecin-directeur s’entend du médecin-chef qui participe effectivement à toute l’activité et à toutes les responsabilités techniques, et qui notamment dirige l’ensemble du personnel.

Lorsqu’il existe dans un centre une double direction, l’une à caractère médical l’autre à caractère pédagogique, cette dernière assurant également des tâches administratives, les organismes de prise en charge peuvent tenir compte du traitement des deux directeurs, si l’opportunité de cette mesure n’est pas douteuse.

Quoi qu’il en soit sur ce point, le médecin-directeur participe effectivement à toute l’autorité, et à toutes les responsabilités techniques. Il exerce vis à vis des interlocuteurs du centre la plénitude des fonctions de direction.

Art. 12 (dernier alinéa). – Il est interdit aux médecins d’user de leur activité au centre pour augmenter leur clientèle particulière. Il va de soi que cette défense doit être également faite aux autres spécialistes du centre.

Art. 14 et 16. – Le centre qui dispense une psychanalyse ou certaines rééducations spéciales, doit s’assurer du concours d’un personnel compétent.

Ce personnel peut être, soit attaché au centre à temps plein ou partiel, soit requis par lui en temps opportun pour le traitement de cas isolés.

Art. 22. – Le règlement intérieur précise notamment le nombre et la qualification du personnel nécessaire, attaché au centre.

Ce personnel ne comprend que les membres de l’équipe, spécialistes et agents divers, attachés au centre de façon régulière. Il n’est pas nécessaire que le règlement intérieur mentionne les personnes appelées de l’extérieur à titre occasionnel ; il suffit que le représentant du ministre de la Santé publique et de la Population et la caisse régionale de Sécurité sociale avec laquelle le centre a passé convention soient tenus au courant de leurs activités et du montant des vacations qui leur sont allouées.

 

II. Financement des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques

A) Principes

La double qualité reconnue aux centres médico-psycho-pédagogiques permet de prévoir deux modes, conjoints de financement, selon que les séances pour chaque mineur sont réputées de dépistage ou de traitement.

Je ne puis donc que vous recommander très vivement :

• L’intégration, dans le service départemental d’hygiène mentale, des centres qui remplissent les conditions, prévues à l’annexe XXXII, en tant qu’ils exercent une activité de dépistage ;
• La passation d’une convention avec ces centres, pour les activités de soins, au titre de l’aide médicale.

En ce qui concerne le remboursement des caisses de Sécurité sociale au titre de l’assurance maladie, les conventions entre elles et les centres préciseront que le tarif de remboursement des forfaits de séances de traitement est calculé comme il est prévu ci-après.

Lorsque la répartition des dépenses entre ces diverses collectivités a été étudiée, et pour éviter les contestations, il importait de déterminer à partir de quel moment l’information médicale pourrait être considérée comme suffisante pour permettre la mise en œuvre d’un traitement. En. d’autres termes, il fallait fixer le stade à partir duquel les organismes de prise en charge se substituent au service départemental d’hygiène mentale pour financer les services rendus par les centres. Ce stade est naturellement variable avec chaque personne examinée, selon que l’ensemble des investigations préalables à la mise en œuvre d’un traitement requiert peu ou beaucoup de temps, suppose l’intervention d’un on deux spécialistes, ou au contraire le concours de l’équipe entière du centre. Comme il ne pouvait être question d’apprécier séparément chaque cas, il a été décidé d’établir un forfait de six séances par personne examinée, ce qui signifie que les six premières séances sont prises en charge par le service départemental d’hygiène mentale relayé par d’autres organismes à partir de la septième.

Le terme de « séance » s’entend ici du déplacement que le mineur, convoqué à cet effet, fait au centre. Au cours d’une seule « séance » le mineur peut être examiné par un ou plusieurs membres de l’équipe ; la durée de ces examens peut être de durée variable ; une « séance » au sens des présentes instructions, peut donc durer une fraction d’heure ou une journée entière. Le mineur examiné au cours de la « séance » peut être accompagné ou non par une personne de son entourage familial ou scolaire, convoqué par un membre de l’équipe du centre.

Le forfait de six séances réputé être « de diagnostic » peut donc couvrir des actes très variables, d’un cas à l’autre, par leur nombre et par leur nature. Il ne peut y avoir qu’une seule rémunération par jour.

Le coût de la séance pour chaque centre est obtenu de la façon suivante. Les dépenses autorisées (To. Dép.) sont fixées par le préfet, statuant sur avis conforme d’une commission composée des directeurs départementaux de la santé et de la population, d’un représentant du directeur régional de la Sécurité sociale, et d’un représentant proposé par les caisses de Sécurité, sociale intéressées, et désigné par le préfet. En sont déduites, les recettes (Rec) qui ne proviennent, ni du service d’hygiène, ni des personnes, physiques ou morales, visées ci-dessous, qui prennent en charge les frais de traitement. Le montant des dépenses, ainsi obtenu (Dép.) est divisé par le nombre de « séances » (NS). Le quotient donne le coût moyen de la séance (C) pour chaque centre, tel qu’il est retenu par les payeurs au titre du dépistage et du traitement, soit :

Total des dépenses – Recettes = Dépenses
Dép./NS = C

Les reports d’exercice s’effectueront tous les deux ans.

Remarque : Il arrive que la clientèle d’un centre soit domiciliée dans un ou plusieurs départements contigus de celui du siège du centre.

Une fraction des assurés et des assistés, souvent marginale, relève alors de services départementaux d’hygiène mentale et de caisses de Sécurité sociale qui n’ont pas conclu de convention avec le centre, contrairement à ce qui s’est passé dans le département du siège.

Dans ce cas les conventions passées, à titre principal dans le département du lieu du siège, seront reprises immédiatement par les services et caisses des départements limitrophes. La clientèle en provenance de ces derniers, et reçue à titre accessoire, sera donc prise en charge dans les mêmes conditions que la clientèle reçue à titre principal.

S’il apparaissait toutefois que le rayonnement d’un centre soit véritablement inter­départemental, des modalités de remboursement un peu différentes pourraient être précisées dans les conventions.

Je vous demande néanmoins, de rechercher la plus grande simplicité possible en cette, matière, puisque la commission qui statue, en matière budgétaire donne les garanties nécessaires.

B) Frais de dépistage

Chaque centre est, donc remboursé, dans les conditions prévues par la convention passée suivant le modèle-type ci-joint par le service départemental d’hygiène mentale, des dépenses engagées au titre de son activité de dépistage, soit une somme équivalente au produit de six « séances » par le nombre de mineurs examinés.

N.B. – Il arrive qu’une appréciable fraction de le clientèle d’un centre provienne d’un dispensaire d’hygiène mentale, qui, ayant déjà effectué une partie du travail de dépistage et de diagnostic, ne requiert du centre qu’un complément d’investigation, ou la mise en œuvre d’un traitement particulier. Dans cette hypothèse, le nombre de séances du centre que le département prend en charge au titre de l’hygiène mentale peut être réduit par décision conjointe des directeurs départementaux de la santé et de la population. Une telle réduction du forfait de diagnostic n’est pas fixée enfant par enfant. C’est l’activité habituelle du centre qui peut donner lieu, pour tous les mineurs qui le fréquentent à réduction de forfait.

C) Frais de traitement

À ces remboursements, s’ajoutent, ceux que les centres perçoivent du fait de leur activité thérapeutique. Les versements proviennent des caisses d’affiliation des assurés sociaux, des familles et de l’aide médicale.

a) En ce qui concerne tout assuré social, la prise en charge au titre de l’assurance-maladie ne s’opère qu’à partir de la première séance réputée être consacrée au traitement. Il s’agit, en règle générale, de la septième « séance » (au sens des présentes instructions) et des suivantes, à moins qu’il n’en soit stipulé autrement par l’accord conjoint visé ci-dessus (N.B. – Nota bene).

b) Il est loisible aux familles de déposer une demande d’aide médicale pour obtenir la prise en charge des séances réputées « de traitement ». Leurs dossiers seront instruits dans les conditions de droit commun, et les centres seront crédités par le tiers-payant.

c) Les familles d’enfants non pris en charge par l’assurance-maladie ou par l’aide médicale paient le centre pour chaque « séance » au-delà de la sixième.

Dans son budget, chaque centre inscrit donc en recettes les sommes prévues aux paragraphes a, b, c, dont le total est par définition égal au total des dépenses autorisées – (postes budgétaires prévus par le contrat-type : personnel, frais généraux, matériel technique et pharmacie, dépenses dues à des examens paracliniques) puisque le coût moyen de la séance journalière a été calculé à cet effet.

Tel est le nouveau mode de financement dont l’application est proposée aux centres médico-psycho-pédagogiques. Ce financement conçu pour faciliter le fonctionnement général des centres, est double, en raison même de leur double caractère.

Il est accessible à tout centre justifiant du respect des normes définies à l’annexe XXXII du décret du 9 mars 1956 modifié et signataire d’une convention avec le département, inspirée du contrat type joint à cette circulaire.

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